Στοιχειοθετημένες κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πράξης (Evidence based clinical practice guideline) για την αντιμετώπιση του πρώτου επεισοδίου βρογχιολίτιδας σε βρέφη μικρότερα του 1 έτους.
Ομάδες υψηλού κινδύνου για σημαντική νοσηρότητα και νοσοκομειακή περίθαλψη:
• Βρέφη μικρότερα από 3 μηνών
• Πρόωρα >35 εβδομάδες κύησης, μικρότερα των 6 μηνών
• Βρέφη με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα
• Βρέφη με ανοσολογική ανεπάρκεια
ΗΠΙΑ
|
Ήπια αναπνευστική δυσχέρεια
|
Sat >95% στον αέρα
|
|
Τρώει καλά
|
όχι παράγοντες κινδύνου
|
|
Ηλικία τουλάχιστον 3 μηνών
|
αναπνοές< 50 / min
|
|
Καλό κοινωνικό περιβάλλον
|
οι γονείς δεν θέλουν εισαγωγή
|
Το βρέφος παραμένει στο σπίτι, καμία ειδική θεραπεία, μικρά, συχνά γεύματα. Οδηγίες στους γονείς για το πότε θα ανησυχήσουν (επιδείνωση συμπτωμάτων, αδυναμία σίτισης).
ΜΕΤΡΙΑ
|
Μέτρια αναπνευστική δυσχέρεια
|
Sat 92 - 95% στον αέρα
|
|
Αναπνοές 50-70 / min
|
όχι παράγοντες κινδύνου
|
Αντιμετώπιση στο νοσοκομείο. Όταν βελτιωθεί η αναπνευστική δυσχέρεια και το βρέφος σιτίζεται καλά, δίνεται εξιτήριο με οδηγίες, όπως οι πιο πάνω.
ΣΟΒΑΡΗ
|
Μέτρια - σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια
|
Sat <95% στον αέρα
|
|
Παράγοντες κινδύνου
|
αναπνοές >70 / min
|
|
Δεν σιτίζεται καλά
|
Κακή ή τοξική γενική κατάσταση
|
|
Άπνοια
|
Κακό κοινωνικό περιβάλλον
|
Εισαγωγή στο νοσοκομείο
Θεραπεία στο νοσοκομείο
Εργαστηριακές και ακτινολογικές εξετάσεις
Δεν πρέπει να γίνονται σαν ρουτίνα αλλά μόνον κατά περίπτωση, διότι αφενός δεν είναι βοηθητικές και αφετέρου έχουν σαν αποτέλεσμα περαιτέρω εξετάσεις και μη απαραίτητες θεραπείες:
| • Έκπλυμα για RSV |
| • Ακτινογραφία θώρακα |
| • Καλλιέργειες |
| • Αρτηριακά αέρια |
| • Τεστ για γρίπη ή άλλες ιώσεις |
Σημ. Η α/α θώρακα πρέπει να γίνεται όταν η διάγνωση της βρογχιολίτιδας δεν είναι σαφής.
Γενικά
Στόχος είναι ο ασθενής να είναι σταθερός, καλά οξυγονωμένος, ενυδατωμένος.
Η νοσηλεία αποσκοπεί:
| • Παρακολούθηση της κλινικής κατάστασης |
| • Ανοικτές αεροφόρους οδούς μέσω σωστής θέσης, αναρροφήσεων, διαύγαση των εκκρίσεων της μύτης |
| • Χορήγηση της απαιτούμενης ενυδάτωσης |
| • Εκπαίδευση των γονέων |
Οξυγόνο
Το οξυγόνο χορηγείται όταν ο κορεσμός είναι σταθερά κάτω από 91% και διακόπτεται η χορήγηση όταν σταθερά ο κορεσμός είναι υψηλότερος από 94%.
Βρογχοδιασταλτικά
Μπορεί να είναι ωφέλιμα. Δεν συνιστάται όμως σαν θεραπεία ρουτίνας, η προγραμματισμένη με ωράριο χορήγηση εισπνεομένων βρογχοδιασταλτικών.
Συνιστάται να χορηγείται δοκιμαστικά μια δόση εισπνεομένων βρογχοδιασταλτικών (αδρεναλίνη και σαλβουταμόλη). Αν δεν υπάρξει αποτέλεσμα μέσα σε 15-30 λεπτά από τη χορήγηση, δεν πρέπει να επαναλαμβάνεται ή να συνεχίζεται η χορήγηση. Πρέπει να καταγράφονται τα αποτελέσματα προ και μετά τη χορήγηση.
Πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι:
| 1. Η βρογχιολίτιδα είναι σε ορισμένες περιπτώσεις το πρελούδιο του άσθματος, παρ΄ όλα αυτά, στις περισσότερες περιπτώσεις, τα βρογχοδιασταλτικά δεν καταφέρνουν να λύσουν το τυπικό οίδημα των αναπνευστικών οδών που υπάρχει στη βρογχιολίτιδα. Πολλές μετα-αναλύσεις έχουν δείξει ότι η χορήγηση της νεφελοποιημένης σαλβουταμόλης δεν έχει σημαντικά αποτελέσματα στη διάρκεια νοσηλείας και την κλινική βελτίωση. |
| 2. Η νεφελοποιημένη ρακεμική επινεφρίνη και η αδρεναλίνη φαίνεται ότι έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη σαλβουταμόλη. Τα αποτελέσματα όμως είναι σε ήπιες βρογχιολίτιδες και η διάρκεια του αποτελέσματος πρόσκαιρη (30-60 λεπτά). |
| 3. Συχνά παρατηρείται επιδείνωση και πτώση των τιμών του κορεσμού οξυγόνου με τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών σε εισπνοή. |
4. Πριν τη χορήγηση των βρογχοδιασταλτικών, πρέπει να γίνεται αναρρόφηση των εκκριμάτων. |
Αντιβιοτικά
Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται εκτός και αν υπάρχει διαπιστωμένη βακτηριακή λοίμωξη.
Βακτηριακή λοίμωξη αναμένεται σε ποσοστό κάτω του 2% σε βρέφη μικρότερα των 60 ημερών.
Σε ποσοστό πάνω από 75% των αρρώστων από RSV, ο ιός μπορεί να απομονωθεί στο μέσο ους. Τα αντιβιοτικά έχουν μικρή έως καμία επίδραση στην εξέλιξη της μέσης ωτίτιδας από RSV.
Στεροειδή
Δεν πρέπει να χορηγούνται σε καμιά τους μορφή.
Σημείωση:
Σε ορισμένες εργασίες αναφέρεται ότι η συστηματική χρήση κορτικοστεροειδών συνδέεται με ελάττωση κατά μια ημέρα του χρόνου νοσηλείας και την βελτίωση σε βαριά περιστατικά. Οι μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι η χρήση των στεροειδών είναι χωρίς ωφέλεια και τα αποτελέσματα αλληλοσυγκρουόμενα.
Το 2005 η Cochrane Library δημοσίευσε μελέτη από την ανασκόπηση τυχαιοποιημένων μελετών (RCT) που περιλαμβάνονται στις μεγαλύτερες βάσεις δεδομένων (πχ MEDLINE από 1963-2003) στην οποία αναφέρεται ότι η χρήση των γλυκοκορτικοειδών στην οξεία βρογχιολίτιδα δεν είχε διαφορά από τη χρήση placebo, όσον αφορά τον χρόνο νοσηλείας και την κλινική πορεία (αναπνοές, κορεσμό οξυγόνου, επανεισαγωγές). Επίσης παρατήρησαν ότι σε καμία από αυτές τις μελέτες δεν μελετήθηκε η πιθανότητα βλαπτικής επίδρασης της χρήσης των κορτικοστεροειδών.
Λοιπά φάρμακα
Απαγορεύεται η χρήση αντιϊσταμινικών, αποσυμφορητικών από το στόμα και αγγεισυσπαστικών φαρμάκων για τη ρινική συμφόρηση.
Φροντίδα της αναπνευστικής οδού
Συνιστάται να γίνονται αναρροφήσεις στα βρέφη όταν υπάρχει κλινικά ένδειξη:
| • Πριν την σίτιση |
| • PRN |
| • Πριν από κάθε συνεδρία εισπνοής |
Για να αξιολογηθεί το πραγματικό αποτέλεσμα των εισπνοών θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι και μόνον οι αναρροφήσεις μπορούν να βελτιώσουν την κλινική κατάσταση του ασθενούς, γι αυτό προτείνεται να καταγράφεται η εκτίμηση του ασθενούς προ και μετά την αναρρόφηση. Οι αναρροφήσεις βελτιώνουν την απόδοση των εισπνεομένων φαρμάκων.
Σημ. Πρέπει να χρησιμοποιούνται πριν την αναρρόφηση σταγόνες φυσιολογικού ορού για καθαρισμό της μύτης.
Τρόπος αναρρόφησης: Πλύσιμο της μύτης με φυσιολογικό ορό, η πίεση στη συσκευή να είναι περίπου στο –20 mmHg, ο καθετήρας της αναρρόφησης να εισέρχεται σε βάθος περίπου 5 εκατοστά (ειδικά σε μικρά βρέφη).
Παρακολούθηση (monitoring)
Είναι πολύ σημαντικό να γίνεται συχνά εκτίμηση της αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας για εντοπισμό πιθανής επιδείνωσης.(κίνδυνος βραδυκαρδίας ή άπνοιας κατά την οξεία φάση).
Βρέφη υψηλού κινδύνου για μηχανικό αερισμό ή άπνοια θεωρούνται:
| • Πρόωρα |
| • Βρέφη με χρόνια υποκείμενα νοσήματα |
| • Βρέφη < 3μηνών με RSV |
| • Βρέφη που παρουσιάζουν από την αρχή χαμηλό κορεσμό οξυγόνου αναμένεται να έχουν ταχεία εξέλιξη της νόσου. |
Η παρακολούθηση πρέπει να γίνεται με οξυμετρία (pulse oximetry).
Όμως πρέπει να έχουμε υπόψη μας:
1.Η συνεχής μέτρηση του κορεσμού συνδυάζεται με αύξηση της παραμονής στο νοσοκομείο κατά 1.6 ημέρες
2.Αναμένονται παροδικές πτώσεις του κορεσμού του οξυγόνου που οφείλονται σε φυσιολογικές διακυμάνσεις της αναπνοής, όπως έδειξαν μελέτες σε υγιή τελειόμηνα βρέφη. Διακυμάνσεις επίσης, προκαλούν και οι κινήσεις του βρέφους κατά τη μέτρηση.
Κριτήρια εισαγωγής σε μονάδα εντατικής νοσηλείας
Πρέπει να εκτιμάται από μονάδα όταν:
| • Επιδεινούμενη αναπνευστική δυσχέρεια |
| • Απνοϊκά επεισόδια: Συνεχόμενα ή ένα διάρκειας μεγαλύτερης 15 sec |
| • Χαμηλός κορεσμός οξυγόνου Sat<92%, ενώ το FiO2>40% |
| • Βρέφη μικρότερα των 6 εβδομάδων ή βρέφη με επιβαρημένο ιστορικό |
Γίνεται εισαγωγή στην μονάδα όταν:
| • Εισπνεόμενο οξυγόνο (FiO2) >40-50% και |
| • το βρέφος έχει αέρια αρτηριακού αίματος: PO2<60 mmHg, pCO2> 50 mmHg, pH <7,25 |
Κριτήρια για εξιτήριο
Ο προγραμματισμός του εξιτηρίου πρέπει να γίνεται από την εισαγωγή. Τα κριτήρια για εξιτήριο είναι:
Κατάσταση αναπνοή
| • Όχι εργώδης αναπνοή |
| • Αναπνοές: < 70/min |
| • Ο γονιός να ξέρει να καθαρίζει την αναπνευστική οδό με την ειδική αναρρόφηση (Bulb suctioning) |
| • Ο ασθενής είναι είτε εκτός οξυγόνου είτε σταθερός με οξυγόνο και υπάρχει η δυνατότητα συνέχισης της θεραπείας στο σπίτι. |
Σίτιση
• Σίτιση από το στόμα σε επίπεδο που να προλαμβάνει την αφυδάτωση.
Κοινωνικά
• Απαραίτητος εξοπλισμός στο σπίτι
• Γονείς που να μπορούν να συνεχίσουν την θεραπεία στο σπίτι
Παρακολούθηση (Follow Up)
• Ο παιδίατρος της οικογένειας να δεχθεί να συνεχίσει την παρακολούθηση του βρέφους
• Συγκεκριμένες οδηγίες παρακολούθησης
Εκπαίδευση γονιών
| • Στη βασική παθοφυσιολογία και τα αναμενόμενα στάδια της βρογχιολίτιδας. (Η μέση διάρκεια της νόσου για βρέφη < 24 μηνών είναι 12 μέρες. Μετά 21 μέρες το 18% των βρεφών παραμένουν άρρωστα, και μετά 28 μέρες το 9% παραμένουν άρρωστα). | |||
| • Τεχνική αναρρόφησης ρινικών εκκρίσεων | |||
• Να καλέσουν τον παιδίατρο αν παρουσιασθεί:
|
Συνιστάται να εκπαιδεύονται οι γονείς στην πρόληψη των αναπνευστικών λοιμώξεων των βρεφών:
| • Αποφυγή έκθεσης του παιδιού σε περιβάλλον καπνιστών. |
| • Περιορισμό του συγχρωτισμού με πάσχοντα παιδιά. ( πχ αποφυγή παιδικών σταθμών). |
| • Έμφαση στο καλό πλύσιμο των χεριών. |